SÍNCOPE
El término síncope se origina en la antigua Grecia. Es condición sine qua non del síncope la pérdida transitoria tanto de la consciencia como del tono muscular voluntario secundario a una reducción global y temporal del flujo sanguíneo cerebral. La recuperación es con frecuencia inmediata, aunque puede existir sensación de agotamiento posterior.
El síncope causa un 3% de los avisos a emergencias y hasta un 6% de los ingresos hospitalarios. Diagnosticar la causa subyacente del síncope inexplicado puede llegar a convertirse en un auténtico desafío desde el punto de vista clínico. Sin embargo es necesario trabajar intensamente en la búsqueda del diagnóstico pues el síncope de causa cardiaca se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y de deterioro de la calidad de vida.
CAUSAS DE SÍNCOPE
Las causas de síncope incluyen los síndromes de sincope reflejo o vasovagal como el síndrome del seno carotídeo, hipotensión ortostática, arritmias cardiacas, enfermedades cardiacas estructurales, enfermedades cardiopulmonares y la enfermedad cerebrovascular.
Existen enfermedades que simulan el síncope, con o sin pérdida de consciencia, como los trastornos metabólicos, la epilepsia, la intoxicación, los accidentes isquémicos transitorios, la cataplejia, los ataques de pánico y los trastornos por somatización.
Síncope vasovagal: precipitado por las emociones, la manipulación o la bipedestación prolongada.
Síncope situacional: aquel que aparece durante o inmediatamente tras orinar, defecar, toser o tragar.
Síncope ortostático: hipotensión documentada tras 5 minutos de posición supina seguido mediciones en bipedestación cada minuto durante los siguientes 3 minutos. Un descenso de la presión sistólica mayor de 20 mmHg o más, o un descenso de la presión sistólica a menos de 90 mmHg con o sin síncope. La hipotensión y síncope ortostático pueden ser debidos a una disautonomía.
Síncope isquémico: aquel que se produce en presencia de isquemia aguda en el ECG con o sin infarto.
Síncope arrítmico: aquel en el cual se documentan alteraciones del electrocardiograma ya sea una bradicardia de menos de 40 latidos por minuto, bloqueos auriculo-ventriculares repetidos o pausas de más de 3 segundos sin medicación bradicardizante, bloqueos de segundo grado Mobitz II o de tercer grado, bloqueo de rama izquierda y derecha alternante, taquicardia supraventricular paroxística o taquicardia ventricular, disfunción del marcapasos con pausas.
EL PLAN DIAGNÓSTICO
La valoración inicial del paciente con síncopes incluye la historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma. Una buena historia clínica puede sugerir la causa del síncope o al menos dirigir las investigaciones.
El siguiente paso es descartar la enfermedad cardiaca. Para ello las pruebas pueden incluir la ecocardiografía, la prueba de esfuerzo, la monitorización del electrocardiograma (Holter, grabadora de eventos) y el estudio electrofisiológico según cada paciente.
Si la valoración cardiaca es negativa, el despistaje del síncope neuromediado está indicado si los episodios son recurrentes o graves. Esto incluye el test de basculación en pacientes jóvenes y el masaje del seno carotídeo en pacientes mayores.
La mayoría de pacientes que han presentado un único episodio o episodios ocasionales se orientan en su mayoría como síncope neuromediado.
Finalmente debe considerarse la valoración psiquiátrica en pacientes con antecedentes de estrés, ansiedad o trastornos psiquiátricos.
ESTUDIO AMBULATORIO O INGRESADO
Tras la valoración inicial se estratifica el riesgo y se decide si es preciso hospitalizar el paciente para completar el diagnóstico o para iniciar el tratamiento.
Debemos tener en cuenta la presencia enfermedad estructural cardiaca, alteraciones del electrocardiograma y una historia familiar de muerte súbita.
Algunas características del síncope como la visión borrosa, el síncope de esfuerzo, el síncope en posición supina y las convulsiones son altamente específicas de una causa cardiaca; en estas situaciones el estudio es prioritario y se recomienda el ingreso del paciente. Por el contrario, una historia de síntomas de larga duración (más de 4 años) o el síncope precedido de disconfort abdominal o seguido de nauseas y sudoración sugiere un origen neuromediado, incluso en presencia de enfermedad estructural cardiaca. En estos casos las pruebas autonómicas son preferentes.
Los pacientes que presentan episodios aislados o raros de síncope sin evidencia de enfermedad estructural, y con un electrocardiograma normal padecen con mayor probabilidad un síncope neurocardiogénico, y tienen un buen pronóstico independientemente de los resultados del test de basculación. El estudio puede realizarse de forma ambulatoria.
Cuando el paciente padece arritmias cardiacas, isquemia o enfermedad estructural cardiaca, ictus, hipotensión ortostática severa y síncope cardioinhibitorio neuromediado que pueda requerir el implante de marcapasos es necesario iniciar el tratamiento durante el ingreso hospitalario.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La valoración cardiaca inicial básica incluye el ecocardiograma, la monitorización del electrocardiograma (Holter) y si todo es negativo, el estudio electrofisiológico, especialmente en presencia de palpitaciones.
En pacientes con alto riesgo cardiovascular, antecedentes de cardiopatía isquémica, dolor torácico o síncope de esfuerzo, el ecocardiograma, la prueba de esfuerzo y el Holter son los estudios indicados inicialmente.
El ecocardiograma aunque raramente diagnóstico permite valorar la severidad de un problema estructural cardiaco. Siendo sólo diagnóstico en casos de estenosis aórtica severa o mixoma auricular.
La prueba de esfuerzo está indicada en pacientes con síncope durante o poco después de un esfuerzo. El síncope de esfuerzo pueden tener origen cardiaco pero el síncope post-esfuerzo tiene un origen casi siempre neuromediado o por disfunción autonómica. La ergometría es diagnóstica cuando el síncope se produce durante o inmediatamente tras el ejercicio acompañado de cambios en el electrocardiograma y hemodinámicos, o si se desarrolla un bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o un bloqueo AV de tercer grado durante el ejercicio pese a la ausencia de síncope.
La monitorización del electrocardiograma está indicada en pacientes con enfermedad estructural cardiaca y síncopes frecuentes, o en pacientes con alta sospecha de arritmia. Permite diagnosticar la causa cuando se correlacionan los síntomas con un episodio de bradicardia o taquicardia, y excluir la causa arrítmica cuando se produce el síncope y se observa un ritmo sinusal normal. Si la monitorización Holter ECG de 24 horas inicial es negativa, puede realizarse una monitorización más prolongada durante una semana con un monitor de eventos activado por el paciente. Si la sospecha de síncope de causa arrítmica es alta y no se ha logrado el diagnóstico podemos implantar una grabadora subcutánea durante un periodo largo de tiempo.
El estudio electrofisiológico está indicado cuando la valoración inicial sugiere una causa arrítmica del síncope en base a las características del electrocardiograma o anomalías estructurales cardiacas, palpitaciones o historia familiar de muerte súbita. No estando indicado en ausencia de alguno de estos hallazgos. Tras un estudio electrofisiológico normal, si la sospecha de síncope de causa arrítmica es alta está indicado el empleo de una monitorización prolongada del electrocardiograma con una grabadora implantable o no.
El masaje del seno carotídeo es la prueba de inicio en pacientes mayores y en pacientes con síncope asociado al giro de la cabeza. El masaje del seno carotídeo se recomienda en pacientes con más de 40 años tras una valoración inicial sin resultados. Debe llevarse a cabo con el paciente estirado y de pié, con monitorización del electrocardiograma y la tensión arterial y debe evitarse si existe riesgo de ictus en presencia de enfermedad arterial carotídea. Debe por lo tanto realizarse un estudio ecográfico previo de las carótidas. Se considera diagnóstico de síndrome del seno carotídeo en presencia de asistolia de tres segundos o más y/o caída de la presión de 50 mmHg o más.
El test de basculación está indicado en pacientes con episodios de síncope recurrente tras la exclusión de causa cardiaca del síncope, o episodios aislados con alto riesgo de lesión o en situaciones de riesgo, por ejemplo durante el trabajo. En pacientes jóvenes con síncope recurrente sin enfermedad cardiaca o neurológica, el test de basculación es la prueba indicada. También puede ser útil para demostrar la susceptibilidad al síncope neuromediado, diferenciando el síncope de los movimientos tónico-clónicos de la epilepsia y valorar las caídas frecuentes inexplicadas, el presíncope o los cuadros de inestabilidad. Existen diversos protocolos con una primera fase pasiva y posterior administración de isoprotenerol y nitroglicerina. Se considera positiva la prueba cuando se logra reproducir el síncope durante la misma.
El cateterismo cardiaco y angiografía coronaria están indicados en pacientes en los que se sospecha que el síncope es secundario directa o indirectamente a isquemia miocárdica. Raramente permite el diagnóstico causal del síncope.
El test de adenosina trifosfato (ATP) puede ser útil al final de la batería diagnóstica cuando no existe información concluyente. Consiste en la administración de 20 mg de ATP en bolo y la monitorización electrocardiográfica. Se considera positiva la inducción de asistolia de más de 6 segundos o el bloqueo AV de más de 10 segundos.
DERIVACIÓN DEL PACIENTE A OTRO ESPECIALISTA
La derivación a Neurología está indicada cuando se sospecha que el origen de la pérdida de consciencia no es debida a un síncope o cuando el síncope es debido a disautonomía o síndrome de robo cerebrovascular.
La derivación a Psiquiatría está indicada cuando se sospecha que se trata de un trastorno por somatización o en pacientes con un trastorno psiquiátrico conocido.
TRATAMIENTO
El tratamiento del síndrome neuromediado consiste en informar al paciente de la benignidad del problema, educar en la identificación de los síntomas premonitorios y evitar los desencadenantes, como por ejemplo, ambientes muy cargados, situaciones de deshidratación y otras situaciones. Evitar medicaciones hipotensoras. En ocasiones es necesario emplear expansores de volumen como bebidas hipertónicas, tabletas de sal y el ejercicio moderado. En los pacientes más motivados se puede intentar una terapia de entrenamiento en mesa basculante. En algunos casos de síncope cardioinhibitorio o un síndrome mixto de seno carotídeo, es útil el implante de un marcapasos. Los tratamientos farmacológicos no han demostrado efectividad, es el caso de los betabloqueantes o de los vasoconstrictores.
La hipotensión ortostática se trata mediante prevención de síntomas. Probablemente la causa más común es la hipotensión inducida por fármacos. El paciente debe evitar desencadenantes como la bipedestación prolongada y los esfuerzos durante la micción o la defecación, así como las comidas copiosas. Otras estrategias pueden incluir aumentar el consumo de sal y agua para expandir el volumen intravascular y elevar la cabecera de la cama para "exposición gravitacional" durante el sueño. El tratamiento con fludrocortisona y/o midodrine es útil en la hipotensión ortostática.
Las arritmias cardiacas causantes de síncope precisan de tratamiento apropiado. Marcapasos en la disfunción del nodo sinusal o en el bloqueo AV. Ablación con catéter en las taquicardias paroxísticas y algunas formas de taquicardia ventricular, como la taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho, taquicardia por reentrada de rama y la taquicardia ventricular izquierda verapamil-sensible. En pacientes con disfunción ventricular está indicado el implante de un desfibrilador.
Tenga siempre en cuenta que los médicos sólo recomendamos una intervención cuando los beneficios superan los riesgos de la misma.
Si desea más información puede solicitar una visita en el teléfono 971 36 90 80 (Maó) o 971 38 66 48 (Ciutadella) o a través de nuestro formulario de contacto.
info@cardiomenorca.es