DABIGATRAN (PRADAXA ®)

DABIGATRAN (PRADAXA ®).

Es un nuevo anticoagulante oral. Su mecanismo de acción es diferente del Sintrom® y del Aldocumar® y su principal novedad, en lo que al paciente respecta, es que no necesita de controles para comprobar la correcta anticoagulación. Ha demostrado tener una mayor capacidad de prevenir las embolias que la warfarina y el mismo o menor riesgo de sangrado. Su uso está aprobado en Estados Unidos para la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular de causa no valvular.

Dabigatran etexilato es un anticoagulante para uso oral cuyo mecanismo de acción es la inhibición directa de la trombina. Dabigatran es rápidamente convertido en el inibidor directo de la trombina activado (factor IIa). Esta conversión es independiente del citocromo P-450 lo que lo hace un fármaco con menor riesgo de interaccionar con otros fármacos o con la dieta. Dabigatran se excreta principalmente por vía renal.

Dabigatran fue evaluado en una gran estudio randomizado, el estudio RE-LY en el cual se comparó con warfarina (INR entre 2 y 3) en 18 113 pacientes fibrilación auricular no-valvular. Dabigatran se administró a una dosis fija sin monitorización de la intensidad de anticoagulación. Los pacientes seleccionados presentaban al menos 1 factor de riesgo de ictus (ictus o AIT previo, FE VI < 40% o insuficiencia cardiaca sintomática (clase funcional ≥ II durante 6 meses), hipertensión, edad ≥ 75 años, o edad entre 65 y 74 años con diabetes o enfermedad coronaria asociada). Los criterios de exclusión del estudio RE-LY incluyeron válvula protésica o enfermedad valvular hemodinámicamente significativa, ictus reciente o discapacitante, cirugía reciente o pendiente, hemorragia reciente o trastorno de la coagulación conocido, hipertensión no controlada, necesidad de anticoagulación por otra causa diferente a la fibrilación auricular, cirugía de ablación de la fibrilación auricular, causas reversibles de fibrilación auricular, insuficiencia renal severa (aclaramiento de Cr < 30 ml/min), enfermedad hepática activa, o embarazo. Se evaluaron dos dosificaciones del dabigatran (110 mg y 150 mg dos veces al día). La meta principal del estudio era valorar la reducción de cualquier tipo de evento cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) o embolismo sistémico y valorar la seguridad del tratamiento: riesgo de sangrado, disfunción hepática u otros eventos adversos.

Los resultados del estudio RE-LY se publicaron en el año 2009. La dosis de 150 mg dos veces al día de dabigatran mostró reducir en un 34% las tasas de ictus (isquémico o hemorrágico) o de embolismo sistémico sin mayor riesgo de sangrado, respecto al tratamiento con warfarina. La dosis de 110 mg dos veces al día mostró una tasa de ictus o embolismo sistémico no inferior a warfarina y a esta dosis demostró una reducción del 20% del riesgo de sangrado mayor en comparación con warfarina. Ambas dosificaciones demostraron una reducción del riesgo de sangrado de riesgo vital, intracraneal o total respecto a la warfarina. En el estudio RE-LY dabigatran no causó hepatotoxicidad.

La vida media del dabigatran es de 12-17 horas. Se logra anticoagulación efectiva a partir de las 2 horas de la administración. No existe antídoto específico, en caso de sangrado el tratamiento de soporte en caso de hemorragia severa incluye la transfusión de plasma fresco congelado, hemoconcentrados, o cirugía en caso necesario.

Dabigatran etexilato fue aprobado por la FDA en EEUU para la prevención del ictus o embolismo sistémico en pacientes con FA no-valvular a dosis de 150 mg dos veces al día, y de 75 mg dos veces al día para pacientes con aclaramiento de Cr entre 15 y 30 ml/min. No existe dosificación para paciente con aclaramiento de Cr < 15 ml/min o en diálisis.

Un reciente análisis económico, publicado en Thrombosis and Haemostasis (2011), muestra que el inhibidor oral directo de trombina dabigatrán etexilato, de Boehringer Ingelheim, es coste-efectivo en comparación con warfarina y especialmente en comparación con el patrón de prescripción de la práctica clínica real de Canadá (warfarina, ácido acetilsalicílico o ningún tratamiento). Este resultado de coste-efectividad se debe a la mayor prevención del ictus isquémico y la mayor reducción del sangrado intracraneal con el tratamiento con dabigatrán en comparación con la warfarina bien controlada, en pacientes con fibrilación auricular. El fármaco fue comparado con el patrón de prescripción de la práctica clínica habitual, incluyendo el tratamiento con warfarina en condiciones de control reales en Canadá, y demostró una disminución de costes media de 4.733 dólares canadienses (unos 3.500 euros) por paciente, derivados de su efecto en la prevención de ictus y los consiguientes costes derivados. El estudio económico evaluó a pacientes del país norteamericano que fueron tratados con dabigatrán en comparación con pacientes tratados con warfarina, tanto en las condiciones del ensayo clínico (utilizando los resultados del estudio RE-LY para el análisis) como en las condiciones de práctica clínica real, dónde los pacientes recibían warfarina, el equivalente a acenocumarol en España, ácido acetilsalicílico o ningún tipo de tratamiento. En el marco de las condiciones de práctica clínica real de Canadá, dabigatrán demostró ser particularmente coste efectivo comparado con los tratamientos recibidos en la práctica clínica habitual.

El modelo mostró que a lo largo de la vida del paciente, los pacientes con fibrilación auricular que fueron tratados con dabigatrán experimentaron menos embolismos sistémicos y menos sangrados intracraneales en comparación con los tratamientos utilizados en la práctica clínica habitual en Canadà, compensando parte del coste de adquisición de dabigatrán, en comparación con las opciones de tratamiento habituales. Los pacientes tratados con dabigatrán sufrieron menos ictus isquémicos que el resto, así como menos de la mitad de casos de sangrado intracraneal.

Las guías americanas publican una actualización en el año 2011 donde se considera Dabigatran como indicación clase I como alternativa a la warfarina para la prevención del ictus y tromboembolismo sistémico en pacientes con FA paroxística o crónica y factores de riesgo de ictus o embolia sistémica que no son portadores de válvula protésica o valvulopatía hemodinámicamente significativa, padezcan insuficiencia renal severa o enfermedad hepática avanzada (riesgo de coagulopatía).

Las recomendaciones europeas para el manejo de los pacientes con fibrilación auricular publicadas en el año 2010 indican que cuando esté indicada la anticoagulación puede considerarse dabigatran como una alternativa a los inhibidores de la vitamina K, recomendándose cuando el paciente tenga bajo riesgo de sangrado la dosis de 150 mg dos veces al día en vista de su mayor eficacia para la pervención del ictus y el embolismo sistémico y el menor riesgo de sangrado. En pacientes con un riesgo mayor de sangrado estimado mediante la puntuación HAS-BLED (≥ 3 ptos) indica que se puede considerar una dosis de dabigatran de 110 mg dos veces al día en vista de su similar eficacia a los inhibidores de la vitamina K y al menor riesgo de sangrado.

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