CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
Los impulsos eléctricos generados dentro del corazón desencadenan y coordinan la contracción del músculo cardiaco. Se considera que existe una arritmia cuando los impulsos eléctricos no logran coordinar adecuadamente la contraccion cardiaca causando la aceleración de la frecuencia/latido cardiaco (taquicardia), o que la frecuencia cardiaca sea demasiado lenta (bradicardia), o que las contracciones sean irregulares.
Las arritmias pueden no ser percibidas por el paciente o pueden presentarse de diversas formas de mayor o menor complejidad y riesgo: palpitaciones (latido percibido por el paciente como más fuerte o en un momento inadecuado), cansancio, dificultad para respirar, sensación de inestabilidad o mareo, o incluso pérdida del conocimiento (síncope) o en los casos más extremos y afortunadamente menos frecuentes la muerte.
La cardioversión es el procedimiento mediante el cual se logra la recuperación del ritmo sinusal normal. Aunque la cardioversión médica/farmacológica puede ser efectiva la cardioversión eléctrica es uno de las formas más efectivas de recuperar el ritmo sinusal normal.
La mayoría de investigadores están de acuerdo en que la cardioversión se logra cuando una cantidad determinada de corriente alcanza el tejido muscular cardiaco, sin embargo no está claro que densidad de energía y que forma de administración es la más adecuada para lograr una distribución homogénea de la misma.
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN ARRITMIAS AURICULARES
Beneficios
Duración del procedimiento más corta que mediante el empleo de fármacos. Unos minutos frente a varias horas.
Mayor tasa de éxito. Oscila entre el 75% y el 93% en función del tiempo de evolución de la arritmia. < 30 días - 85%, 30 a 90 días - 78%, 90 a 180 días - 77%, más de 180 días - 66%, más de 5 años - 50%.
Menor riesgo proarrítmico que con el empleo de fármacos.
Indicaciones
Paciente hemodinámicamente inestable.
Paciente estable con poca probabilidad de recuperación el ritmo normal espontáneamente.
PROCEDIMIENTO DE CARDIOVERSIÓN ELÉTRICA
Preparación del paciente
El paciente debe de encontrarse en ayunas de más de 6 horas para recibir la adecuada sedación durante el procedimiento.
La saturación de oxígeno y los electrolitos deben ser normales.
La coagulación debe de ser estrechamente monitorizada. El paciente debe ser anticoagulado adecuadamente durante las tres semanas previas con inhibidores de la vitamina K para mantener un INR entre 2 y 3 , o con dabigatran a criterio del médico que realiza el procedimiento. Actualmente están en estudio otros anticoagulantes para su empleo durante el procedimiento.
Si el paciente toma digital debe de encontrarse en rango terapéutico, y no debe de retirarse a menos que supere el umbral de toxicidad.
Debe de canalizarse una vía venosa periférica.
Colocaremos electrodos externos para estimulación y desfibrilación que nos serán útiles en caso de que se produzca asistolia o bradicardia extrema tras cardioversión.
Suele requerirse de estancia hospitalaria durante las siguientes 24 horas.
Procedimiento
Empleamos un desfibrilador externo que puede ser bifásico o monofásico en función de la morfología de la onda que administran.
Los desfibriladores bifásicos requieren generalmente menor energía para lograr el ritmo sinusal y se logran mayores tasas de éxito (199 J vs 554J y 94 vs 84%).
Cuando se emplea energía bifásica se recomienda emplear 100 J en el primer intento si el paciente presenta un IMC normal, y de 200 J si presenta sobrepeso u obesidad.
La cantidad de energía media para lograr cardioversión es de 50 J para el desfibrilador bifásico y de 200 J para el monofásico.
Se recomienda un emplazamiento anteroposterior de las palas o electrodos al requerir menor energía y permitir la estimulación en caso de asistolia o bradicardia.
En algunos pacientes un emplazamento anterolateral puede ser superior a uno anteroposterior y viceversa, por lo que se recomienda cambiar el emplazamiento de los electrodos en caso de no ser exitoso el procedimiento.
En caso de no lograrse cardioversión eléctrica a una determinada energía se recomienda administrar mayor energía.
Cuando el empleo repetido de una energía de 360 J no logra la recuperación del ritmo sinusal, puede ser útil emplear el procedimiento de dobles-palas que consiste en administrar simultáneamente una descarga sincrónica de 360 J con dos desfibriladores monofásicos. Este método logra la cardioversión en 13 de cada 15 pacientes.
En portadores de marcapasos o desfibriladores implantados puede realizarse la cardioversión eléctrica externa con mínimos riesgos para los dispositivos si se toman las precauciones adecuadas. Debe de alejarse el electrodo al menos 8 cm y se recomienda posicionar los electrodos en anteroposterior. Deben de emplearse energías bajas y revisarse el dispositivo posteriormente.
El empleo de amiodarona sola o junto a un bloqueante de la angiotensina un mes precardioversión ha demostrado mejorar las tasas de cardioversión eléctrica. Otros fármacos como el sotalol y el verapamil han demostrado reducir la tasas de recurrencias.
Complicaciones
La mayoría de complicaciones se deben al procedimiento anestésico, el riesgo de tromboembolia y las arritmias postcardioversión.
El riesgo de tromboembolia es bajo (1-2%) en pacientes debidamente seleccionados. El riesgo es mayor en pacientes que no fueron correctamente anticoagulados precardioversión (5,3%). Un evento embólico previo no implica mayor riesgo de embolia si ha sido adecuadamente anticoagulado.
Tras la cardioversión se pueden producir diversas arritmias como contracciones prematuras ventriculares y supraventriculares, bradicardia, y paro sinusal, que suelen resolverse espontáneamente.
Las arritmias malignas suelen producirse en situaciones de hipokalemia, intoxicación digital o sincronización inadecuada.
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